Reclamación por Incapacidad/Relevo de pago de primas

El beneficio por incapacidad lo mercadeamos en pólizas de vida y cáncer como ingreso por incapacidad o relevo de pago de primas. Es importante enviar los documentos indicados para agilizar el proceso de su reclamación. Favor de revisar los beneficios contenidos en el contrato de su póliza

• Formulario de reclamación Formulario de reclamación por incapacidad completado en su totalidad CL-0285-10 (R-1018)
• Reclamante– asegurado principal nombrado en la solicitud de seguros a quien se le emitirán todos los pagos
• Autorización para depósito electrónico – Debe ser firmada por asegurado y titular de la cuenta donde se realizará el depósito electrónico, enviar adjunto evidencia con el número de cuenta bancaria (Estado de cuenta, Cheque void, Certificación de cuenta bancaria)
• Certificado del Patronal – Formulario completado en todas sus partes por Oficial de recursos humanos del patrono, con sello patronal (si aplica)
• Certificación médica – completar por el médico que incapacita al asegurado por la condición reclamada.

Requisitos para reclamar pólizas de Incapacidad Física Total por Enfermedad o Accidente:

• Copia de récord del médico quien certifica la incapacidad reclamada donde incluya:
  •  Copia de resultados de estudios y listado de sus medicamentos
  • Notas de Progreso por la condición que reclama
• Documentos que deben ser sometidos con todas las reclamaciones de pólizas con menos de dos años de vigencia a la fecha de la pérdida:
  • Autorización para solicitar información médica firmadas por el asegurado POS-0190-42 (R-0606)
  • Copia de identificación con foto y firma del asegurado (paciente)
  • Formulario de Requisitos Adicionales para listar los nombres de médicos y hospitales incluyendo dirección, teléfonos y especialidad de los médicos CL-0501-106 (R-0103) que lo hayan atendido en los últimos dos años
  • Utilización del plan medico detallado con las fecha de los servicios medico, nombre del proveedor, código de diagnostico con anterioridad a los dos años de la emisión de la póliza

• Si fue atendido por la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (CFSE) favor enviar copia de:
  • Certificado Médico (Forma 1021)
  • Decisión del Administrador Sobre Tratamiento Médico (Forma 395)
  • Informe del Patrono (Forma 373) que completó el patrono al ocurrir el accidente

Para más información sobre Seguros por Incapacidad, oprima aquí.

Reclamación Pólizas de Cáncer o Endoso Primer diagnóstico de Cáncer

Para reclamar los beneficios por cáncer o sus endosos es importante enviar los documentos indicados en los beneficios a continuación para agilizar el proceso de su reclamación, según aplique. Favor de revisar los beneficios contenidos en el contrato de su póliza

Requisitos para reclamar beneficios en pólizas de cáncer

Documentos para enviar en las reclamaciones por cáncer y enfermedades perniciosas o temidas y hospitalización por cualquier enfermedad con pérdidas incurridas en seis (6) meses o menos de la fecha de efectividad de la póliza.

• Certificado médico CL-0801-108 (R-0622)., en diagnóstico de:
  • Cáncer completado por el médico que atiende su condición, no el cirujano u otro médico que no esté directamente relacionado con el tratamiento.
  • Enfermedad temida completado por el medico que realiza el diagnóstico de la enfermedad reclamada cubierta por su póliza
• Autorización para solicitar información médica firmada por el paciente mayor de 21 años o si es menor de edad firmada por su tutor. POS-0190-42 (R-0606)

• Copia de identificación con foto y firma del paciente, mayor de edad o de su tutor
• Lista de nombres de médicos y hospitales incluyendo: teléfonos, dirección y especialidad de los médicos de los últimos 2 años. CL-0207-166 (R-0721)
• Copia de récord de los pasados 2 años, anteriores a la emisión de la póliza, del médico que comenzó a tratarte por la condición que reclama.

• Utilización del plan médico detallado con las fechas de los servicios médicos incluyendo los códigos de diagnóstico con anterioridad a los 2 años de emisión de la póliza.

Hijos dependientes o incapacitados, favor adjuntar lo siguiente:

• Hijos no naturales ni adoptados, pero que dependan del asegurado, debe enviar copia de la planilla de contribución sobre ingreso o enviar decreto final de adopción.
• Dependientes Incapacitados: Adjuntar certificado médico que certifique la incapacidad del dependiente reclamado.

Formulario Reclamación:

Para la póliza de cáncer CL-0801-108 (R-0622). completado y firmado por:

• Reclamante – asegurado principal nombrado en la solicitud de seguros a quien se le emitirán todos los pagos incluyendo reclamaciones de sus dependientes o en su fallecimiento al beneficiario designado en dicha solicitud.
• Autorización para depósito electrónico – Debe ser firmada por asegurado y titular de la cuenta donde se realizará el depósito electrónico, enviar adjunto evidencia con el número de cuenta bancaria (Estado de cuenta, Cheque void, Certificación de cuenta bancaria).

• Certificación del hospital – Formulario completado por Oficial de récord médico del hospital que certifica la admisión en cuarto regular o unidad de cuidado intensivo (si aplica).

• Certificación del médico de cabecera – en reclamaciones por cáncer o enfermedades perniciosas o temidas, completar solamente en la primera reclamación por el médico que hizo los primeros hallazgos de la condición que reclama.

Beneficios para reclamar (importante revisar los que incluye su póliza)

Mantenimiento de Buena Salud

• Formulario de reclamación de mantenimiento de buena salud CL-1016-170 (R-1018)
• Factura o resultado con fecha de estudio preventivo realizado tales como: mamografías, pruebas de Papanicolau (PAP) y prueba de antígeno prostático específico (PSA) y otros con propósito similar, según la póliza.

Pruebas y Diagnóstico inicial de Cáncer y/o Enfermedades temidas

• Informe Patológico positivo a cáncer (biopsia realizada)
  • En caso de Enfermedad Temida: Certificación del médico que le atiende la condición reclamada, junto con los estudios médicos reclamado.
• Factura de las pruebas médicas realizadas para llegar al primer diagnóstico (Rayos X, CT Scan, MRI, biopsia, laboratorios, etc.)
• Resultado de las pruebas médicas realizadas para llegar al primer diagnóstico (Rayos X, CT Scan, MRI, laboratorios, etc.)

Relevo de Pago de Prima

• Ser el asegurado principal y tener diagnostico positivo de Cáncer (excepto cáncer de piel)

Hospital, Medicinas y Cubierta de Hospitalización Prolongada

• Hoja de admisión y resumen de alta o la certificación de un oficial de récord médico que indique las fechas, horas de admisión y alta con diagnósticos por la hospitalización
• Estudios realizados (patologías, MRI, CT Scan, etc.) y notas de progreso en la hospitalización.

Indemnización por Incapacidad o Pérdida de Ingresos mientras esté Hospitalizado(a)

• Ser el asegurado principal y estar trabajando al momento de la hospitalización por cáncer o enfermedad temida.

Cuidado Intensivo

• Certificación del departamento de récord medico con diagnóstico, fecha y hora de entrada y salida de la unidad de intensivo, O las notas de enfermera de la admisión y alta en la unidad de intensivo.
• Hoja de admisión y resumen del alta.

Cirugía y Anestesia

• Reporte de Cirugía
• Informe patológico de la cirugía (resultado de biopsia)
• Factura del cirujano con fecha, costo y código del procedimiento

Sangre y Plasma

• Factura del hospital con las fechas, códigos y cargos de sangre y/o plasma administrado
• Registro con la fecha de la transfusión de sangre y/o plasma realizada

Sangre Alternativa

• Registro de transfusión realizada o evidencia de tratamiento alternativo con fecha, costo y código del tratamiento.
• Recibo de pago realizado para el tratamiento

Radioterapia, Quimioterapia y Terapia Experimental

• Formula De Reclamación para Quimioterapia, Radioterapia y Administración. CL-0219-174.
• Factura o recibo con nombre, costo, código y fecha del servicio de quimioterapia, radioterapia o terapia experimental o la utilización del plan médico.
• Certificación de la farmacia con fecha, nombre y costo del medicamento (si aplica)

Medicamentos por Náusea por Quimioterapia

• Recibo de pago con fecha y costos por medicamentos contra la náusea causada por el tratamiento de quimioterapia

Rayos X, CT Scan y MRI

• Factura o recibo de pago del estudio realizado con fecha.

Prótesis del Seno y otras Prótesis

• Factura adquisición de prótesis.

Reconstrucción de Seno

• Reporte de cirugía de reconstrucción de seno realizada
• Factura del cirujano que realizo la reconstrucción de seno

Cáncer de la Piel

• Informe del examen patológico positivo a cáncer de piel (biopsia)
• Reporte de cirugía de remoción o Mohs

• Factura del dermatólogo con fecha, código y costo por remoción o tratamiento por el cáncer de piel

Vacuna para niñas de 11 a 18 años contra virus papiloma humano

• Recibo de pago con nombre, fecha y costo de la vacuna

Ambulancia

• Haber estado admitido en un hospital para tratamiento por cáncer o enfermedad temida
• Factura de la ambulancia con fecha del servicio prestado

Transportación Aérea para el Asegurado

• Orden médica certificando tratamiento en una institución fuera de Puerto Rico por un hematólogo-oncólogo
• Recibo de compra del boleto aéreo por tarifa regular
• Evidencia médica de tratamiento recibido fuera de Puerto Rico

Transportación Aérea y Hospedaje para Familiar Acompañante

• Recibo de compra del boleto aéreo por tarifa regular del acompañante
• Recibo de pago de hospedaje fuera de Puerto Rico para acompañante adulto

Transportación terrestre

• Orden médica certificando tratamiento en una institución fuera de Puerto rico por un hematólogo-oncólogo
• Recibo de pago por el alquiler del auto fuera de Puerto Rico

Ama de Llaves

• Orden médica justificando la necesidad de los servicios de ama de llaves
• Recibo de pago por los servicios con fecha y costos

Apoyo Psicológico

• Orden médica justificando la necesidad de los servicios de psicólogo

• Recibo de pago con fecha, costo y código por los servicios del psicólogo

• Evidencia de visitas médicas

Médico Personal

• Notas de las visitas del médico personal en el hospital
• Factura de las visitas al hospital, que no sean post operatorias

Servicios Privados de Enfermeras

• Orden médica justificando la necesidad de los servicios de enfermera privada en el hospital
• Recibo con fecha de los pagos realizado por los servicios de enfermera privada en el hospital

Segunda Opinión por Cirugía

• Hoja de la consulta médica por la segunda opinión por cirugía
• Factura del cirujano por la visita médica para la segunda opinión

Compensación Adicional a Padres Asalariados

• Certificación patronal con los periodos de licencias laborales agotadas o copia de los talonarios de salario devengado

Disfunción Eréctil

• Orden médica para el procedimiento quirúrgico o medicamentos para disfunción eréctil
• Recibo de pago con fecha y costos del proceso médico o medicamentos

Hogar de Convalecencia

• Orden médica requiriendo la estadía en una casa de convalecencia

• Hoja de alta de la admisión del hospital previa a la casa de convalecencia

• Factura de la estadía en la casa de convalecencia o resumen de alta de la casa de convalecencia.

Calidad de Vida

• Orden médica justificando la necesidad de los artículos o servicios detallados en la póliza
• Recibo de pago con fecha y costos de los artículos o servicios recibidos

Reclusión en el Hogar por Cáncer Terminal

• Orden médica con diagnóstico de Cáncer terminal y recomienda reclusión en la casa
• Hoja de alta de la admisión previa a la reclusión en el hogar.

Manejo del Dolor y efectos secundarios (incluye cannabis entre otros)

• Recibo con fecha del pago realizado para tratamiento de manejo del dolor
• Orden médica del doctor encargado del tratamiento

Servicios Legales

• Recibo de pago con fecha y costo del abogado que brindó servicios como consecuencia del fallecimiento del asegurado

Traslado de Restos Mortales a Puerto Rico

• Recibo de pago de la funeraria que prepara los restos del asegurado y el boleto aéreo para el traslado a Puerto Rico

Gastos de Funeral

• Formulario de reclamación por muerte completado por el reclamante (asegurado principal en caso de dependiente fallecido o del beneficiario en caso que el asegurado principal falleciera)  CL-0586-58 (R-0324) .
• Copia de seguro social del reclamante

• Copia de identificación con foto y firma del reclamante
• Certificado de defunción (forma RD-77) con las causas de muerte

• Recibo de pago con el nombre de la persona que realizo el pago por el servicio funeral.

En caso de no haberse pagado el servicio funeral debe enviar:

• Factura y contrato detallado del servicio funeral del asegurado

• Aviso de Ley 230 Antifraude (firmado por el director funeral) CL-0807-122(R-0418).
• Designación de beneficios autorizando el pago pendiente a la funeraria firmada por el beneficiario (asegurado principal en caso de dependiente fallecido o del beneficiario en caso de que el asegurado principal falleciera) CL-060-114 (R-0119).

• Copia de identificación con firma de la persona que firma la designación de beneficios.

Diagnóstico Post Mortem

• Formulario de reclamación completado y firmado por el reclamante CL-0586-58 (R-0324).

• Copia de la identificación con firma del reclamante
• Certificado de defunción (forma RD-77).
• Récord médico de la admisión que incluya estudios realizados para el periodo de hospitalización anterior a la fecha del deceso o certificación de un oficial de récord médico que indique las fechas y diagnósticos de la hospitalización.

• Factura detallada de la hospitalización

Para más información sobre Seguros de Cáncer, oprima aquí.

Reclamación por Beneficios adicionales

Para reclamar los beneficios adicionales adquiridos es importante enviar los documentos indicados en los beneficios a reclamar. Esto nos ayuda para agilizar el proceso de su reclamación. Favor de revisar los beneficios contenidos en el contrato de su póliza.

Formulario Reclamación:

• Reclamante – asegurado principal nombrado en la solicitud de seguros a quien se le emitirán todos los pagos incluyendo reclamaciones de sus dependientes o en su fallecimiento al beneficiario designado en dicha solicitud.
• Autorización para depósito electrónico – Debe ser firmada por asegurado o reclamante, titular de la cuenta donde se realizará el depósito electrónico, enviar adjunto evidencia con el número de cuenta bancaria (Estado de cuenta, Cheque void, Certificación de cuenta bancaria).

• Certificación del hospital – Formulario completado por Oficial de récord médico del hospital que certifica la admisión en cuarto regular o unidad de cuidado intensivo (si aplica).

• Certificación del médico – completar médico que le atiende por la condición que reclama (si aplica).

Muerte Accidental

• Formulario de reclamación por muerte completado por el reclamante CL-0586-58 (R-0324)

• Copia de seguro social del reclamante
• Copia de identificación con foto y firma del reclamante (legible)
• Certificado de defunción (forma RD-77) con las causas de muerte
• Informe de policía inicial, suplementario y final (si aplica)

Hospitalización por Accidente / Hospitalización por Accidente 24 horas

• Formulario de reclamación para beneficios de accidente completado y firmado por reclamante CL-0801-107 (R-0614) , CL-0801-107(R-1018).
• Hoja de admisión y resumen de alta o la certificación de un oficial de récord médico que indique las fechas y diagnósticos de la hospitalización
• Informe de policía inicial, suplementario y final (si aplica)

Desmembramiento por Accidente

• Formulario de reclamación de accidente por desmembramiento completado y firmado por reclamante CL-0208-127(R-0221)
• Certificación médica y/o reporte de cirugía que indique el detalle de las áreas afectadas.

• Informe de policía inicial, suplementario y final (si aplica)

Tratamiento Médico de Emergencia por Accidente

• Formulario de reclamación para beneficios de accidente completado y firmado por reclamante CL-0801-107 (R-0614) , CL-0801-107(R-1018).
• Recibo de pago con fecha por el servicio reclamado
• Hoja de evaluación médica en sala de emergencias
• Hoja de cernimiento de la enfermera (triage)
• Reporte de cirugía (si aplica)
• Notas de visitas subsiguientes al accidente

Quemaduras, Fracturas, Tendones y Ligamentos, Laceraciones, Dislocaciones y Mutilaciones

• Formulario de reclamación para beneficios de accidente completado y firmado por reclamante CL-0801-107 (R-0614) , CL-0801-107(R-1018).
• Hoja de evaluación médica
  • En caso de quemadura debe indicar el grado de quemadura y porciento de la superficie del cuerpo afectado
• Hoja de cernimiento de la enfermera (triage)
•  Resultados de rayos-X dentro de las 72 horas del accidente (si aplica)
• Factura o notas de visitas médicas posteriores al accidente, si aplica
• Informe de la policía (si aplica)
• Reporte de cirugía (si aplica)
• Si fue atendido por la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (CFSE) favor enviar copia de:
  • Certificado Médico (Forma 1021)
  • Decisión del Administrador Sobre Tratamiento Médico (Forma 395)
  • Informe del Patrono (Forma 373) que completó el patrono al ocurrir el accidente

Convalecencia en el Hogar por Accidente

• Formulario de reclamación para póliza de accidente completado y firmado por reclamante CL-0801-107 (R-1018).
• Certificación médica que incluya el periodo de convalecencia
• Hoja de admisión y resumen de alta o certificación de un oficial de récord médico que indique las fechas y diagnósticos de la hospitalización por accidente, si aplica
• Si fue atendido por la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (CFSE) favor enviar copia de:
  • Certificado médico de la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (forma CFSE-1021), si aplica.
  • Decisión del Administrador Sobre Tratamiento Médico” (Forma 395).

Hospitalización por Enfermedad

• Formulario de reclamación completado y firmado por reclamante CL-0801-108 (R-0622).
• Hoja de admisión y resumen de alta o certificación de un oficial de récord médico que indique diagnósticos y fechas de la hospitalización

Cuidado Intensivo

• Formulario de reclamación completado y firmado por reclamante CL-0801-108 (R-0622).
• Certificación de un oficial de récord médico que indique diagnóstico(s), fecha, hora de entrada y salida o las notas de enfermera de la admisión en intensivo

Incapacidad Física Total

• Formulario de reclamación por incapacidad completado en su totalidad por reclamante, Patrono y médico que le incapacita CL-0285-10 (R-1018).

• Copia de récord del médico quien certifica la incapacidad reclamada donde incluya:
  •  Copia de resultados de estudios y listado de sus medicamentos
  • Notas de Progreso por la condición que reclama
• Si fue atendido por la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (CFSE) favor enviar copia de:
  • Certificado Médico (Forma 1021)
  • Decisión del Administrador Sobre Tratamiento Médico (Forma 395)
  • Informe del Patrono (Forma 373) que completó el patrono al ocurrir el accidente

Trasplante de Órganos

• Formulario de reclamación completado y firmado por reclamante CL-0801-108 (R-0622).
• Certificación médica completada por especialista que realiza trasplante
• Reporte de la cirugía del trasplante realizado
• Certificación ayuda de Fondo de Enfermedades Catastróficas del Departamento de Salud CL-1015-154

Posterior a la indemnización, pagaremos 100% de los gastos incurridos y pagados por el asegurado que excedan el beneficio de indemnización, sujeto a los términos y límites del suplemento. Para reclamar favor enviar lo siguiente:

• Desglose de pagos no cubiertos por otro plan médico o cubierta de seguros
• Recibos de pago detallada de deducibles o copagos realizados
• Factura detallada del hospital donde se realizó el trasplante
• Utilización del plan médico o plan de enfermedades catastróficas del total de servicios pagados y los no cubiertos por medicare (someter desglose de medicare)
• Recibo de gastos de transportación, hospedaje y comidas
• Recibo detallado de pagos realizados por servicios de enfermera privada

Primer Diagnóstico de Ataque de Corazón y Primera Cirugía Mayor de Corazón

• Formulario de reclamación completado y firmado por reclamante CL-0801-108 (R-0622).
• Notas de Progreso del médico que certifique la condición reclamada, junto a estudios realizados (sonograma de corazón, Reporte de cateterismo, etc.)
• Reporte de cirugía mayor del corazón (si aplica)
• Copia de récord médico del hospital donde incluyan laboratorios y estudios realizados (si aplica)
• Factura detallada de la hospitalización

Primer Diagnóstico de Cáncer

• Formulario de reclamación para primer diagnóstico de cáncer completado y firmado por reclamante y el médico de cabecera CL-110-135 (R-0813).

• Informe de examen patológico positivo al diagnóstico de cáncer 

Sangre Alternativa

• Formulario de reclamación completado y firmado por reclamante CL-0801-108 (R-0622).

• Registro de transfusión realizada o evidencia de tratamiento alternativo con fecha, costo y código del tratamiento.
• Recibo de pago realizado para el tratamiento

Radioterapia, Quimioterapia y Terapia Experimental

• Formula De Reclamación para Quimioterapia, Radioterapia y Administración. CL-0219-174
• Orden médica con nombre, costo, código y fecha del servicio de quimioterapia, radioterapia o terapia experimental que se le administrara al asegurado o la factura con nombre, costo, código y fecha del servicio de quimioterapia, radioterapia o terapia experimental o la utilización del plan médico.

Reclamación Seguro de Vida

Para reclamar los beneficios por muerte es importante enviar los documentos indicados a continuación para agilizar el proceso de su reclamación. Favor de revisar los beneficios contenidos en el contrato de su póliza.

Formulario Reclamación:

• Formulario de reclamación Formulario de reclamación por muerte completado en su totalidad CL-0586-58 (R-0324)
  • Reclamante – es beneficiario(s) nombrado en la solicitud de seguros a quien se le emitirán todos los pagos incluyendo reclamaciones de sus dependientes o en su fallecimiento.
• Autorización para depósito electrónico – Debe ser firmada por beneficiario y titular de la cuenta donde se realizará el depósito electrónico, enviar adjunto evidencia con el número de cuenta bancaria (Estado de cuenta, Cheque void, Certificación de cuenta bancaria)

• Certificación del médico de cabecera –completar por médico que le atiende la enfermedad diagnosticada en las causas de muerte. (Solamente completar en la póliza emisión con menos de dos años a la fecha de muerte del asegurado)

Requisitos para reclamar beneficios en pólizas de por pérdidas incurridas con menos de dos años de la fecha de emisión de la póliza.

• Certificado médico completado CL-0586-58 (R-0324).
• Autorización para solicitar información médica firmada por el beneficiario mayor de 21 años, cónyuge, hijos o padres.  POS-0190-42 (R-0606).
• Copia de identificación con foto y firma de la persona que firme autorización para solicitar información médica.
• Lista de nombres de médicos y hospitales incluyendo: teléfonos, dirección y especialidad de los médicos que atendieron al asegurado en los últimos 2 años CL-0207-166 (R-0721).
• Copia de los récords de hospitales y médicos que atendieron al asegurado durante los pasados 2 años, anteriores a la emisión de la póliza.
• Utilización del plan médico detallado con las fechas de los servicios médicos, nombre del proveedor, códigos de diagnóstico con anterioridad a los 2 años de emisión de la póliza.
• Copia de Certificado de defunción modelo RD-77.

Requisitos para reclamar beneficios por Muerte Accidental, Natural o Enfermedad

• Formulario de reclamación por muerte completado en su totalidad CL-0586-58 (R-0324)

• Copia de Certificado de defunción (preferible forma RD-77)
• Identificación con foto y firma del reclamante (beneficiario/s)
• Copia de la tarjeta del seguro social del reclamante (beneficiario/s)

Situaciones Especiales:

• El beneficiario o uno de ellos es menor de edad, debe someter:
  • Certificado de nacimiento del menor con menos de 6 meses de expedición por el Registro Demográfico.
  • Copia de la tarjeta de seguro social del menor
  • Nombre, dirección postal y teléfono del tutor del menor
  • Identificación con foto y firma del menor (si aplica)

• Beneficiario Incapacitado:
  • Adjuntar certificado médico que certifique la incapacidad del beneficiario incapacitado.
  • Nombre, dirección postal y teléfono del tutor del beneficiario incapacitado
  • Copia de la tarjeta de seguro social del beneficiario incapacitado
  • Identificación con foto y firma del beneficiario incapacitado

• La causa de muerte fue homicidio o accidente debe someter:
  • Informe inicial, suplementario y final de la policía
  • Informe de autopsia y toxicología (si fuera por accidente)
  • Autorización para solicitar informe de autopsia y toxicología (solamente si fue por homicidio) CL-0210-129(R-1012)
• Beneficiario es el banco hipotecario:
  • Carta del banco hipotecario con balance de préstamo

• Al momento de fallecer el asegurado no ha sobrevivido el beneficiario primario, pero vive el beneficiario contingente debe someter:
  • Certificado de defunción de beneficiario primario

• Al momento de fallecer el asegurado no ha sobrevivido el beneficiario asignado y no hay otro beneficiario nombrado, debe someter:

• • Certificado de defunción del beneficiario
  • Declaratoria de herederos del asegurado cuando la póliza el beneficio es mayor a $5,001
    • En pólizas que el beneficio es menor de $5,000 Declaración jurada indicando los nombres de quienes son los únicos herederos del asegurado firmado por todos los herederos nombrados.

• Al momento de fallecer el asegurado, el beneficiario fallece posterior al asegurado y no hay otro beneficiario nombrado, debe someter:
  • Certificado de defunción del beneficiario
  • Declaratoria de herederos del beneficiario cuando la póliza el beneficio es mayor a $5,001
    • En pólizas que el beneficio es menor de $5,000 Declaración jurada indicando los nombres de quienes son los únicos herederos del beneficiario firmado por todos los herederos nombrados.

Beneficiario Designa un pago a la funeraria:

• Copia del contrato del servicio funeral firmado por reclamante y director funeral
• Factura de la funeraria detallada y firmada por director funeral.

• Aviso de Ley 230 Antifraude firmado por el director funeral CL-0807-122(R-0418). Designación de beneficios autorizando el pago pendiente a la funeraria firmada por el beneficiario CL-0606-114 (R-0119).

• Copia de identificación con firma de la persona que firma la designación

• Copia de Certificado de defunción (preferible forma RD-77)

Para más información sobre Seguros de vida, oprima aquí.

El beneficio por desempleo se adquiere en las pólizas de vida como indemnización por perdida de empleo. Es importante enviar los documentos indicados para agilizar el proceso de su reclamación. Favor de revisar los beneficios contenidos en el contrato de su póliza.

• Formulario de reclamación completado en todas sus partes por asegurado y patrono CL-0506-113 (R-118).
• Carta de despido certificando la razón, horas trabajadas, tiempo estuvo en el empleo y fecha de terminación
• Copia de talonarios que incluya horas trabajadas
• Copia de la carta elegibilidad (aprobación) de División del Seguro por Desempleo, forma de transcripción de salario y determinación monetaria.
• Copia de talonarios de cheques pagados o Certificación electrónica del Desempleo por semana en que haya permanecido recibiendo beneficio

El beneficio acelerado se adquiere en pólizas de vida como indemnización por un diagnóstico de las condiciones establecida en su póliza o recibir un diagnóstico con una expectativa de vida de un año o menos. Es importante enviar los documentos indicados para agilizar el proceso de su reclamación. Favor de revisar los beneficios contenidos en el contrato de su póliza.

• Formulario de reclamación suplemento acelerado completado y firmado por reclamante CL-0615-149.
• Formulario de reclamación completado por el médico que realiza diagnostico CL-0805-112.
• Notas de Progreso médico que certifique la condición reclamada, junto a estudios realizados.
• Resultado de las pruebas médicas realizadas para llegar al diagnóstico (Rayos X, CT Scan, MRI, laboratorios, bipsia, etc.) (si aplica).
• Copia de récord médico del hospital donde incluyan laboratorios y estudios realizados (si aplica).

POLIZA DE INDEMNIZACION POR HOSPITALIZACION POR

 ENFERMEDADES DEL CORAZON,

ATAQUE AL CORAZON Y ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

REQUISITOS PARA RECLAMAR BENEFICIOS

Para reclamar los beneficios de la cubierta básica o sus endosos es importante enviar los documentos indicados en los beneficios a continuación para agilizar el proceso de su reclamación. Favor de revisar los beneficios contenidos en el contrato de su póliza.

Formulario Reclamación:

Completado y firmado CL-0801-108 (R-0622). por:

• Reclamante – asegurado principal nombrado en la solicitud de seguros a quien se le emitirán todos los pagos incluyendo reclamaciones de sus dependientes o en su fallecimiento al beneficiario designado en dicha solicitud.
• Autorización para depósito electrónico – Debe ser firmada por asegurado y titular de la cuenta donde se realizará el depósito electrónico, enviar adjunto evidencia con el número de cuenta bancaria (Estado de cuenta, Cheque void, Certificación de cuenta bancaria).
• Certificación del hospital – Formulario completado por Oficial de récord médico del hospital que certifica la admisión en cuarto regular o unidad de cuidado intensivo (si aplica).
• Certificación del médico de cabecera – completar por médico que le atiende la condición reclamada (cardiólogo, neurólogo, etc).

Requisitos para reclamar beneficios en pólizas de por pérdidas incurridas en seis (6) meses o menos de la fecha de efectividad de la póliza:

• Certificado médico completado CL-0801-108 (R-0622).
• Autorización para solicitar información médica firmada por el paciente mayor de 21 años de edad POS-0190-42 (R-0606), o firmada por su tutor si el paciente es menor de edad.
• Copia de identificación con foto y firma del paciente, mayor de edad o de su tutor.
• Lista de nombres de médicos y hospitales incluyendo: teléfonos, dirección y especialidad de los médicos que le ha atendido en los últimos 2 años. CL-0207-166 (R-0721).
• Copia de récord de los pasados 2 años, anteriores a la emisión de la póliza, del médico que comenzó a tratarte por la condición que reclama.
• Utilización del plan médico detallado con las fechas de los servicios médicos incluyendo los códigos de diagnóstico con anterioridad a los 2 años de emisión de la póliza.

Pruebas diagnósticas ataque al corazón o accidente cerebrovacular

• Formulario de reclamación completado y firmado por reclamante y el cardiólogo o internista CL-0801-108 (R-0622).
• Documentos médicos según diagnóstico:
  • Ataque al corazón se requiere:
    • Estudios de enzimas cardiacas en la sangre (creatine Kinaza mb)
    • Cateterismo con más de 75% de estrechez en la arteria
    • Informe del electrocardiograma anormal
  • Condición Accidente Cerebrovascular se requiere:
    • CT Scan cerebral con diagnóstico de ruptura u oclusión aguda de arteria cerebral

Hospitalización y medicina

• Hoja de admisión y resumen de alta o certificación de un oficial de récord médico que indique diagnóstico y la fecha de admisión y alta
  • Ataque al corazón se requiere:
    • Certificación médica del formulario de reclamación completada por el cardiólogo o internista
    • Estudios de enzimas cardiacas en la sangre (creatine Kinaza mb)
    • Cateterismo con más de 75% de estrechez en la arteria
    • Informe del electrocardiograma anormal
  • Condición Accidente Cerebrovascular se requiere:
    • CT Scan cerebral con diagnóstico de ruptura u oclusión aguda de arteria cerebral

Cirugía y Anestesia

• Factura de la cirugía y/o procedimiento por el cirujano que indique costos, código y fecha de servicio o la utilización del plan médico que incluya el procedimiento realizado.
• Reporte de la cirugía

Centro quirúrgico ambulatorio

• Evidencia de utilización de centro quirúrgico ambulatorio

Sangre y plasma

• Factura del hospital con fecha y código del componente recibido sangre o plasma
• Registro de las transfusiones con fecha de sangre o plasma recibidas

Electrocardiograma (Haber estado hospitalizado en cuarto regular)

• Factura o estudio del electrocardiograma

Oxígeno (Haber estado admitido en el hospital)

Factura de oxígeno

Ambulancia

• Factura por los cargos de ambulancia
• Hoja de admisión y alta

Transportación terrestre o aérea y alojamiento del asegurado

• Orden médica certificando tratamiento de no estar disponible localmente
• Recibo con fecha por la compra de boleto aéreo tarifa regular
• En caso de transporte terrestre, evidencia de millaje hasta el lugar donde recibirá tratamiento
• Recibo de pago por alojamiento

Transportación aérea y hospedaje para el familiar acompañante

• Orden médica certificando que el tratamiento no está disponible localmente
• Recibo con fecha por la compra de boleto aéreo tarifa regular para acompañante adulto
• Recibo con fecha por hospedaje(hotel) para acompañante adulto

Segunda y tercera opinión quirúrgica

• Nota medica de la consulta médica realizada para segunda o tercera opinión quirúrgica.
• Factura de consulta o estudio especializado para segunda o tercera opinión quirúrgica.

Servicios privados de enfermera (Haber estado admitido en un hospital)

• Orden médica justificando la necesidad de los servicios privado de enfermera en el hospital.
• Factura con fecha detallada de los servicios privado de enfermera

Médico de cabecera que no sea el cirujano

• Hoja de admisión y alta
• Factura de la hospitalización detallada donde indique los cargos de médico de cabecera

Fisioterapia

• Orden médica justificando la necesidad de los servicios de fisioterapista
• Factura con fecha de la terapia física recibida.

Trasplante de corazón

• Certificación médica completada por especialista que realiza trasplante
• Reporte de la cirugía del trasplante realizado
• Certificación ayuda de Fondo de Enfermedades Catastróficas del Departamento de Salud CL-1015-154
• Factura del cirujano con fecha de la cirugía realizada 

Enfermera en el hogar (Haber estado admitido en el hospital)

• Orden médica justificando la necesidad de los servicios de enfermera
• Factura detallada por los servicios diarios de enfermera

Equipo médico perdurable para uso en el hogar

• Orden medica justificando el uso del equipo médico en el hogar
• Factura con fecha y el costo por alquiler del equipo perdurable 

Hospicio

• Hoja de admisión y alta
• Certificación por el médico de cabecera sobre el pronóstico del paciente de 6 meses o menos de vida

Para reclamar los beneficios de la cubierta básica o sus endosos es importante enviar los documentos indicados en los beneficios a continuación para agilizar el proceso de su reclamación. Favor de revisar los beneficios contenidos en el contrato de su póliza.

Formulario Reclamación:

• Reclamante – asegurado principal nombrado en la solicitud de seguros a quien se le emitirán todos los pagos incluyendo reclamaciones de sus dependientes o en su fallecimiento al beneficiario designado en dicha solicitud.
• Autorización para depósito electrónico – Debe ser firmada por asegurado y titular de la cuenta donde se realizará el depósito electrónico, enviar adjunto evidencia con el número de cuenta bancaria (Estado de cuenta, Cheque void, Certificación de cuenta bancaria)
• Certificación del hospital – Formulario completado por Oficial de récord médico del hospital que certifica la admisión en cuarto regular o unidad de cuidado intensivo (si aplica)
• Certificación del médico – completar médico que le atiende por la condición que reclama (si aplica)

Muerte Accidental

• Formulario de reclamación por muerte completado por el reclamante CL-0586-58 (R-0324)
• Copia de seguro social del reclamante
• Copia de identificación con foto y firma del reclamante (legible)
• Certificado de defunción (forma RD-77) con las causas de muerte
• Informe de policía inicial, suplementario y final (si aplica)
• Informe de autopsia y toxicología (si fuera por accidente)
  • Autorización para solicitar informe de autopsia y toxicología (solamente si fue por homicidio) CL-0210-129 (R-1012)

Situaciones Especiales:

• El beneficiario o uno de ellos es menor de edad, debe someter:
  • Certificado de nacimiento del menor con menos de 6 meses de expedición por el Registro Demográfico.
  • Copia de la tarjeta de seguro social del menor
  • Nombre, dirección postal y teléfono del tutor del menor
  • Identificación con foto y firma del menor (si aplica)

• Beneficiario Incapacitado:
  • Adjuntar certificado médico que certifique la incapacidad del beneficiario incapacitado.
  • Nombre, dirección postal y teléfono del tutor del beneficiario incapacitado
  • Copia de la tarjeta de seguro social del beneficiario incapacitado
  • Identificación con foto y firma del beneficiario incapacitado

• El beneficiario o uno de ellos es menor de edad, debe someter:
  • Certificado de nacimiento del menor con menos de 6 meses de expedición por el Registro Demográfico.
  • Copia de la tarjeta de seguro social del menor
  • Nombre, dirección postal y teléfono del tutor del menor

• Al momento de fallecer el asegurado no ha sobrevivido el beneficiario primario, pero vive el beneficiario contingente debe someter:
  • Certificado de defunción de beneficiario primario

• Al momento de fallecer el asegurado no ha sobrevivido el beneficiario asignado y no hay otro beneficiario nombrado, debe someter:
  • Certificado de defunción del beneficiario
  • Declaratoria de herederos del asegurado cuando la póliza el beneficio es mayor a $5,001
    • En pólizas que el beneficio es menor de $5,000 Declaración jurada indicando los nombres de quienes son los únicos herederos del asegurado firmado por todos los herederos nombrados.

• Al momento de fallecer el asegurado, el beneficiario fallece posterior al asegurado y no hay otro beneficiario nombrado, debe someter:
  • Certificado de defunción del beneficiario
  • Declaratoria de herederos del beneficiario cuando la póliza el beneficio es mayor a $5,001
    • En pólizas que el beneficio es menor de $5,000 Declaración jurada indicando los nombres de quienes son los únicos herederos del beneficiario firmado por todos los herederos nombrados.

Hospitalización por Accidente / Hospitalización por Accidente 24 horas

• Formulario de reclamación para beneficios de accidente completado y firmado por reclamante CL-0801-107 (R-0614), CL-0801-107 (R-1018).
• Hoja de admisión y resumen de alta o la certificación de un oficial de récord médico que indique las fechas y diagnósticos de la hospitalización
• Informe de policía inicial, suplementario y final (si aplica)

Desmembramiento por Accidente

• Formulario de reclamación de accidente por desmembramiento completado y firmado por reclamante CL-0208-127 (R-0221)
• Certificación médica y/o reporte de cirugía que indique el detalle de las áreas afectadas.

• Informe de policía inicial, suplementario y final (si aplica)

Tratamiento Médico de Emergencia por Accidente

• Formulario de reclamación para beneficios de accidente completado y firmado por reclamante CL-0801-107 (R-0614), CL-0801-107 (R-1018).
• Recibo de pago con fecha por el servicio reclamado
• Hoja de evaluación médica en sala de emergencias
• Hoja de cernimiento de la enfermera (triage)
• Reporte de cirugía (si aplica)
• Notas de visitas subsiguientes al accidente

Quemaduras, Fracturas, Tendones y Ligamentos, Laceraciones, Dislocaciones y Mutilaciones

• Formulario de reclamación para beneficios de accidente completado y firmado por reclamante CL-0801-107 (R-0614), CL-0801-107 (R-1018).
• Hoja de evaluación médica
  • En caso de quemadura debe indicar el grado de quemadura y porciento de la superficie del cuerpo afectado
• Hoja de cernimiento de la enfermera (triage)
• Resultados de rayos-X dentro de las 72 horas del accidente (si aplica)
• Factura o notas de visitas médicas posteriores al accidente, si aplica
• Informe de la policía, si aplica
• Si fue atendido por la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (CFSE) favor enviar copia de:
  • Certificado Médico (Forma 1021), “
  • Decisión del Administrador Sobre Tratamiento Médico” (Forma 395)
  • Informe del Patrono (Forma 373) que completó el patrono al ocurrir el accidente

Convalecencia en el Hogar por Accidente

• Formulario de reclamación para póliza de accidente completado y firmado por reclamante CL-0801-107 (R-1018).
• Certificación médica que incluya el periodo de convalecencia
• Si fue atendido por la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (CFSE) favor enviar copia de:
  • Certificado médico de la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (forma CFSE-1021), si aplica
  • Decisión del Administrador Sobre Tratamiento Médico (Forma 395)
• Hoja de admisión y resumen de alta o certificación de un oficial de récord médico que indique las fechas y diagnósticos de la hospitalización por accidente (si aplica)

Ama de Llaves

• Orden médica justificando la necesidad de los servicios de ama de llaves
• Recibo de pago con fecha y costo del servicio realizado

Equipo ortopédico

• Factura con nombre, código del equipo o correctivo y fecha de servicio

Pañales desechables

• Certificación médica recomendando el uso de pañales desechables.
• Recibo de pago por la compra de pañales con fecha y descripción de los pañales adquiridos.

Lesión dental

• Notas médicas del dentista o factura detallada del servicio prestado.

Terapia física

• Notas médicas con fecha de las terapias físicas recibidas.

**Requisitos para reclamar beneficios en pólizas de por pérdidas incurridas en seis (6) meses o menos de la fecha de efectividad de los suplementos de hospitalización por enfermedad, cuidado unidad de intensivo e ingreso por incapacidad.

• Formulario de reclamación para la póliza de hospitalización CL-0801-108 (R-0622). completado y firmado por reclamante
• Certificado médico completado CL-0801-108 (R-0622).
• Autorización para solicitar información médica firmada por el paciente mayor de 21 años de edad POS-0190-42 (R-0606), o firmada por su tutor si el paciente es menor de edad
• Copia de identificación con foto y firma del paciente, mayor de edad o de su tutor
• Lista de nombres de médicos y hospitales visitados por asegurado en los últimos 2 años incluyendo: teléfonos, dirección y especialidad de los médicos CL-0207-166 (R-0721)
• Copia de récord de los pasados 2 años, anteriores a la emisión de la póliza, del médico que comenzó a tratarte por la condición que reclama.
• Utilización del plan médico detallado con las fechas de los servicios médicos incluyendo los códigos de diagnóstico con anterioridad a los 2 años de emisión de la póliza

Hospitalización por Enfermedad**

• Formulario de reclamación completado y firmado por reclamante CL-0801-108 (R-0622).
• Hoja de admisión y resumen de alta o certificación de un oficial de récord médico que indique diagnósticos y fechas de la hospitalización

Cuidado Intensivo**

• Formulario de reclamación completado y firmado por reclamante CL-0801-108 (R-0622).
• Certificación de un oficial de récord médico que indique diagnóstico(s), fecha, hora de entrada y salida o las notas de enfermera de la admisión en intensivo

Incapacidad Física Total**

• Formulario de reclamación por incapacidad completado en su totalidad incluyendo la certificación patronal y médica CL-0285-10 (R-1018).

• Copia de récord del médico quien certifica la incapacidad reclamada donde incluya:
  •  Copia de resultados de estudios y listado de sus medicamentos
  • Notas de Progreso por la condición que reclama
• Si fue atendido por la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (CFSE) favor enviar copia de:
  • Certificado Médico (Forma 1021)
  • Decisión del Administrador Sobre Tratamiento Médico” (Forma 395)
  • Informe del Patrono (Forma 373) que completó el patrono al ocurrir el accidente