Someter un reclamo

Reclamación por Incapacidad

El beneficio por incapacidad lo mercadeamos en pólizas de vida y cáncer como ingreso por incapacidad o relevo de pago de primas. Es importante enviar toda evidencia médica que sustente la incapacidad como resultado de estudios, notas de progreso, etc. aparte de las certificaciones médica y patronal que aparecen en el formulario de reclamación por incapacidad.

Requisitos para reclamar pólizas de Incapacidad Física Total por Enfermedad o Accidente:

• Formulario de reclamación por incapacidad completado en su totalidad incluyendo la certificación patronal y médica CL-0285-10 (R-0414)
• Formulario de Aceptación de Reclamación – Aviso Ley Antifraude Núm. 230 del 9 de agosto de 2008, en caso de no estar en el formulario de reclamación CL-0807-122 (R-1012) (Esp.)
• Si fue atendido por la CFSE incluye copia de las citas médicas (Forma 2000,1082) de esta agencia, Certificado Médico (Forma 1021), “Decisión del Administrador Sobre Tratamiento Médico” (Forma 395) y el Informe del Patrono (Forma 373) que completó el patrono al ocurrir el accidente
• Copia de récord del médico privado quien certifica la incapacidad incluyendo copia de resultados de estudios y laboratorios.
• Documentos que deben ser sometidos con todas las reclamaciones de pólizas con menos de dos años de vigencia a la fecha de la pérdida: 
  • Autorizaciones para solicitar información médica firmadas por el asegurado POS-0190-42 (R-0606)(Esp.)(Ing.)
  • Copia de identificación con foto y firma del asegurado (paciente)

   

• Formulario de Requisitos Adicionales para listar los nombres de médicos y hospitales incluyendo dirección, teléfonos y especialidad de los médicos CL-0501-106 (R-0103) que lo hayan atendido en los últimos tres años

Para más información sobre Seguros por Incapacidad, oprima aquí.

Reclamación Pólizas de Cáncer o sus Endosos

Sólo se requiere completes el formulario de reclamación en todas sus partes cuando envías la reclamación por primera vez por una misma condición de cáncer o enfermedad perniciosa o temida.  Cuando reclamas por cáncer, el certificado médico contenido en el formulario debe completarlo el médico que atiende tu condición de cáncer, no el cirujano u otro médico que no esté directamente relacionado con el tratamiento.

Requisitos para reclamar beneficios en pólizas de cáncer

(Favor de revisar los beneficios contenidos en el contrato de tu póliza)

Documentos para enviar en las reclamaciones por cáncer y enfermedades perniciosas o temidas y hospitalización por cualquier enfermedad con pérdidas incurridas en seis (6) meses o menos de la fecha de efectividad de la póliza.

En reclamaciones para los demás suplementos o endosos, los documentos deben enviarse si las pérdidas ocurren dentro del periodo de contestabilidad, 2 ó 3 años, según establezca la póliza:

• Tres (3) autorizaciones en original para solicitar información médica firmada por el paciente mayor de 21 años de edad POS-0190-42 (R-0606)(Esp.)(Eng), o firmada por su tutor si el paciente es menor de edad
• Copia de identificación con foto y firma del paciente, mayor de edad o de su tutor
• Lista de nombres de médicos y hospitales incluyendo: teléfonos, dirección y especialidad de los médicos (últimos 2 años)
• Copia de record de los pasados dos (2) años, anteriores a la emisión de la póliza, del médico que comenzó a tratarte por la condición que reclamas
• Certificación de utilización del plan médico detallado con las fechas de los servicios médicos incluyendo los códigos de diagnóstico con anterioridad a los dos años de emisión de la póliza

Cuando la reclamación es de tu hijo dependiente mayor de 21 y menor de la edad máxima que indique la póliza:

• Certificación de estudiante a tiempo completo en una institución académica debidamente aprobada (con fecha cercana al periodo reclamado)
• Hijos no naturales ni adoptados, pero que dependan de ti, debes enviar copia de la planilla de contribución sobre ingreso; para hijos legalmente adoptados, enviar decreto final de adopción

Formulario Reclamación:

Formulario de reclamación para la póliza de cáncer CL-0801-108 (R-0622) completado y firmado por:

• Reclamante – asegurado principal nombrado en la solicitud de seguros a quien se le emitirán todos los pagos incluyendo reclamaciones de sus dependientes o en su fallecimiento al beneficiario designado en dicha solicitud
• Reclamante – Aviso de Ley Antifraude Núm. 230 del 9 de agosto de 2008 (en caso de no estar contenido en el formulario de reclamación)
• Reclamante – Autorización para depósito bancario del pago de la reclamación, de realizarse el mismo
• Certificación del hospital – Oficial de record médico del hospital para que certifique la admisión en cuarto regular o unidad de cuidado intensivo
• Certificación del médico de cabecera – en reclamaciones por cáncer o enfermedades perniciosas o temidas, completar solamente en la primera reclamación

Relevo de Pago de Prima

• Ser el asegurado principal

Hospital, Medicinas y Cubierta de Hospitalización Prolongada

• Hoja de admisión y resumen de alta
• O la certificación de un oficial de record médico que indique las fechas y diagnósticos de la hospitalización

Indemnización Incapacidad o Pérdida Ingresos mientras esté Hospitalizado(a)

• Ser el asegurado principal y estar trabajando

Cuidado Intensivo

• Certificación del departamento de record medico con diagnóstico, fecha y hora de entrada y salida
• O las notas de enfermera de la admisión en la unidad de intensivo

Hogar de Convalecencia

• Orden médica requiriendo la estadía en una casa de convalecencia
• Hoja de alta de la admisión del hospital
• Factura de la estadía en la casa de convalecencia

Médico Personal

• Notas de visitas del médico personal en la hospitalización
• Factura de las visitas al hospital, que no sean post operatorias

Servicios Privados de Enfermeras

• Orden médica justificando la necesidad de los servicios de enfermera privada en el hospital
• Recibo de pago por los servicios con fecha y costos

Segunda Opinión por Cirugía

• Hoja de la consulta médica por la segunda opinión
• Factura del cirujano por la segunda opinión

Sangre y Plasma

• Factura del hospital con los cargos de sangre y/o plasma
• Registro de la transfusión realizada

Radioterapia, Quimioterapia y Terapia Experimental

• Factura o recibo con nombre, costo, código y fecha del servicio de quimioterapia, radioterapia o terapia experimental
• O la certificación de la farmacia con el costo del medicamento

Ambulancia

• Haber estado admitido en un hospital
• Factura de la ambulancia

Transportación Aérea para el Asegurado

• Orden médica certificando tratamiento en una institución fuera del país por un hematólogo-oncólogo
• Recibo de compra del boleto aéreo por tarifa regular

Transportación Aérea y Hospedaje para Familiar Acompañante

• Recibo de compra del boleto aéreo por tarifa regular del acompañante
• Recibo de pago de hospedaje para acompañante adulto

Prótesis del Seno y otras Prótesis

• Factura adquisición de prótesis

Reconstrucción de Seno

• Reporte de cirugía
• Factura del cirujano

Cáncer de la Piel

• Certificación médica
• Informe del examen patológico positivo
• Reporte de cirugía
• Factura del dermatólogo

Reclusión en el Hogar por Cáncer Terminal

• Orden médica con la razón para recluirlo en la casa

Gastos de Funeral

• Formulario de reclamación por muerte completado por el reclamante (asegurado principal en caso de dependiente fallecido o del beneficiario en caso que el asegurado principal falleciera) CL-0586-58 (R-0414)
• Copia de seguro social del reclamante
• Copia de identificación del reclamante
• Original del certificado de defunción (forma RD-77) con las causa(s) de muerte
• Recibo de pago por el servicio funeral

En caso de no haberse pagado el servicio funeral debe enviar:

• Factura de la funeraria
• Aviso de Ley 230 Antifraude (firmado por el director funeral)
• Designación de beneficios autorizando el pago pendiente a la funeraria firmada por el beneficiario (asegurado principal en caso de dependiente fallecido o del beneficiario en caso que el asegurado principal falleciera)
• Copia de identificación con firma de la persona que firma la designación

Diagnóstico Post Mortem

• Formulario de reclamación para póliza de cáncer completado y firmado por el reclamante CL-0801-108 (R-0614)
• Copia de la identificación con firma del reclamante
• Original del certificado de defunción (forma RD-77)
• Certificación médica completada por el médico de cabecera que no sea el cirujano ni oncólogo
• Resumen de admisión y alta del último periodo de hospitalización anterior a la fecha del deceso o certificación de un oficial de record médico que indique las fechas y diagnósticos de la hospitalización
• Record médico de la admisión
• Factura de la hospitalización

Mantenimiento de Buena Salud

• Factura o resultado con fecha de servicio de mamografías, pruebas de papanicolau (PAP) y prueba de antígeno prostático específico (PSA) y otros con propósito similar, según la póliza.

Ama de Llaves

• Orden médica justificando la necesidad de los servicios de ama de llaves
• Recibo de pago por los servicios con fecha y costos

Apoyo Psicológico

• Orden médica justificando la necesidad de los servicios de psicólogo
• Recibo de pago por los servicios con fecha y costos
• Evidencia de visitas médicas

Calidad de Vida

• Orden médica justificando la necesidad de los artículos o servicios detallados en la póliza
• Recibo de pago por artículos o servicios recibidos con fecha y costos

Compensación Adicional a Padres Asalariados

• Certificación patronal con los periodos de licencias laborales agotadas o copia de los talonarios de salario devengado

Disfunción Eréctil

• Orden médica justificando la necesidad de procedimiento quirúrgico o medicamentos para disfunción eréctil
• Recibo de pago con fecha y costos

Medicamentos por Náusea por Quimioterapia

• Recibo de pago con fecha y costos por medicamentos contra la náusea causada por el tratamiento de quimioterapia

Rayos X, CT Scan y MRI

• Factura o recibo de pago del estudio realizado con fecha
• Orden médica justificando la necesidad del estudio

Servicios Legales

• Recibo de pago con fecha y costo del abogado que brindó servicios como consecuencia del fallecimiento del asegurado

Traslado de Restos Mortales a Puerto Rico

• Recibo de pago de la funeraria que trasladó los restos del asegurado

Transportación terrestre

• Orden médica certificando tratamiento en una institución fuera del país por un hematólogo-oncólogo
• Recibo de pago por el alquiler del auto

Vacuna contra virus papiloma humano

• Recibo de pago con fecha y costo de la vacuna
• Certificación médica del pediatra

Para más información sobre Seguros de Cáncer, oprima aquí.

Reclamación por Beneficios adicionales

Corrobore antes los beneficios adicionales que contiene su póliza:

Muerte Accidental

• Formulario de reclamación por muerte completado por el reclamante CL-0586-58 (R-0414)

Nota: al reverso del formulario de reclamación por muerte se indican los documentos que deben enviarse para ciertas situaciones relacionadas con este beneficio.

• Copia de seguro social del reclamante
• Copia de identificación con retrato y firma del reclamante (legible)
• Original del certificado de defunción (forma RD-77) con las causa(s) de muerte
• Informe de policía (si aplica) CL-0586-58 (R-0414)

Hospitalización por Accidente

• Formulario de reclamación para beneficios de accidente completado y firmado por reclamante CL-0801-107 (R-0614)
• Informe de la policía, si aplica
• Hoja de admisión y resumen de alta o la certificación de un oficial de record médico que indique las fechas y diagnósticos de la hospitalización

Desmembramiento por Accidente

• Formulario de reclamación de accidente por desmembramiento completado y firmado por reclamante CL-0208-127 (R-0813)
• Certificación médica y/o reporte de cirugía que indique el detalle de la(s) pérdida(s)
• Informe de policía, si aplica

Hospitalización por Accidente

• Formulario de reclamación para póliza de accidente completado y firmado por reclamante CL-0801-107 (R-0614)
• Informe de la policía, si aplica
• Hoja de admisión y resumen de alta o la certificación de un oficial de record médico que indique las fechas y diagnósticos de la hospitalización

Tratamiento Médico de Emergencia por Accidente

• Factura o recibo de pago detallado que incluya la fecha de servicio y el pago realizado
• Hoja de evaluación médica en sala de emergencias
• Hoja de cernimiento de la enfermera (triage)
• Resultados de rayos-X
• Certificado médico de la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (forma CFSE-1021), si aplica
• Factura de servicios para pago de visitas médicas, si aplica
• Informe de la policía, si aplica

Quemaduras, Fracturas, Tendones y Ligamentos, Laceraciones, Dislocaciones y Mutilaciones

• Formulario de reclamación por accidente completado y firmado por el reclamante CL-0801-107 (R-0614)
• Hoja de evaluación médica (en caso de quemadura indicar el grado de quemadura y porciento de la superficie del cuerpo afectada)
• Hoja de cernimiento de la enfermera (triage)
• Resultados de rayos-X u otro estudio (en caso de fracturas)
• Certificado médico de la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (forma CFSE-1021), si aplica
• Informe de la policía, si aplica

Hospitalización por Enfermedad

• Formulario de reclamación para póliza de cáncer completado y firmado por reclamante CL-0801-108 (R-0614)
• Hoja de admisión y resumen de alta o certificación de un oficial de record médico que indique diagnósticos y fechas de la hospitalización

Incapacidad Física Total

• Formulario de reclamación por incapacidad completado y firmado por el reclamante CL-0285-10 (R-0414)
• Certificación del patrono con la fecha del último día trabajado y fecha en que regresó a trabajar nuevamente con el sello de la compañía o en papel timbrado. Si es patrono propio, debe completar la certificación patronal en la parte posterior del formulario
• Certificación médica que indique el periodo de incapacidad y diagnóstico(s)
• Certificado médico de la Corporación del Fondo de Seguro del Estado forma CFSE-1021, si aplica

Trasplante de Órganos

• Formulario de reclamación para póliza de cáncer completado y firmado por reclamante CL-0801-108 (R-0614)
• Certificación médica
• Reporte médico del trasplante

Posterior a la indemnización, pagaremos 100% de los gastos incurridos y pagados por el asegurado que excedan el beneficio de indemnización, sujeto a los términos y límites del suplemento.  Para esto debes enviar lo siguiente:

• Desglose de pagos no cubiertos por otro plan médico o cubierta de seguros
• Recibos de pago de deducibles o co-pagos
• Factura del hospital donde se realizó el trasplante
• Total de servicios pagados y los no cubiertos por medicare (someter desglose de medicare)
• Evidencia de gastos de transportación, hospedaje y comidas
• Recibo de pago por servicios de enfermera privada

Cuidado Intensivo

• Formulario de reclamación para póliza de cáncer completado y firmado por reclamante CL-0801-108 (R-0614)
• Certificación de un oficial de record médico que indique diagnóstico(s), fecha, hora de entrada y salida o las notas de enfermera de la admisión en intensivo

Convalecencia en el Hogar por Accidente

• Formulario de reclamación para póliza de accidente completado y firmado por reclamante CL-0801-108 (R-0614)
• Certificación médica que incluya el periodo de convalecencia
• Certificado médico de la Corporación del Fondo de Seguro del Estado (forma CFSE-1021), si aplica
• Hoja de admisión y resumen de alta o certificación de un oficial de record médico que indique las fechas y diagnósticos de la hospitalización por accidente, si aplica

Primer Diagnóstico de Ataque de Corazón y Primera Cirugía Mayor de Corazón

• Formulario de reclamación para póliza de enfermedad completado y firmado por reclamante y el médico de cabecera CL-0801-108 (R-0614)
• Reporte de cirugía, si aplica
• Resumen de alta, si aplica

Primer Diagnóstico de Cáncer

• Formulario de reclamación para primer diagnóstico de cáncer completado y firmado por reclamante y el médico de cabecera CL-0801-108 (R-0614)
• Informe de examen patológico positivo

Reclamación Seguro de Vida

El reclamante es el o los beneficiario(s) designado(s) en la solicitud de seguros que firmó el asegurado o el último cambio de beneficiario que realizó el asegurado.  El beneficio de las pólizas ordinarias de vida puede ser designado por el(los) beneficiario(s) a la funeraria en parte o en su totalidad, según el monto de seguro adquirido por el asegurado y el contrato establecido con el director funeral.

Requisitos para reclamar beneficios por Muerte Accidental o Natural

• Folleto de Reclamacion De Póliza De Vida o Funeral AGY-0722-194(R-0523)
• Formulario de reclamación provisto por Triple-S Vida completado en su totalidad CL-0586-58 (R-0414)
• Formulario de Aceptación de Reclamación – Aviso Ley Núm. 230 del 9 de agosto de 2008, en caso de no estar en el formulario CL-0807-122 (R-1012) (Esp.)
• Certificado de defunción en original (preferible forma RD-77)
• Certificado de nacimiento del asegurado (fallecido)
• Identificación con retrato y firma del reclamante (beneficiario/s)
• Copia del seguro social del reclamante (beneficiario/s)
• Certificado de matrimonio o copia de certificado de nacimiento de hijos en común (si la reclamación es de algún dependiente)

*Si la reclamación es de un hijo dependiente de la póliza, favor de incluir la copia del Certificado de Nacimiento. Si era mayor de 21 años, favor de enviar evidencia de que era estudiante a tiempo completo al momento de fallecer.  Si es un menor adoptado, enviar la custodia legal del mismo.

Situaciones Especiales:

• Si la muerte se debe a homicidio o accidente debe someter:
  • Informe inicial y final de la policía
  • Informe de autopsia y toxicología (si fuera por accidente)
  • Autorización para solicitar informe de autopsia y toxicología (si fue por homicidio)

   

• Si el beneficiario o uno de ellos es menor de edad, debe someter:
  • Certificado de nacimiento del menor
  • Copia certificada del documento mediante el cual se nombra al tutor del menor
  • Nombre y dirección postal del menor

   

• Si al momento de fallecer el asegurado no ha sobrevivido el beneficiario asignado y no hay otro beneficiario nombrado, debe someter:
  • Certificado de defunción en original del beneficiario
  • Declaratoria de herederos en original del asegurado

   

• Si al momento de fallecer el asegurado el beneficiario fallece posterior al asegurado y no hay otro beneficiario nombrado, debe someter:
  • Certificado de defunción en original del beneficiario
  • Declaratoria de herederos en original del beneficiario

   

• Si al momento de fallecer el asegurado no ha sobrevivido el beneficiario primario, pero vive el beneficiario contingente debe someter:
  • Certificado de defunción en original de beneficiario primario

   

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